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Qu’est-ce que c’est et comment cela va-t-il fonctionner ?

Demandez à quelqu’un ce qu’il pense de l’idée de « Medicare for All » – c’est-à-dire un plan d’assurance maladie national pour tous les Américains – et vous entendrez probablement l’une des deux opinions suivantes : La première est que cette idée semble excellente et qu’elle pourrait éventuellement réparer le système de santé du pays, qui est en panne. Ou deuxièmement, que ce serait la chute du système de santé (brisé) de notre pays.

Ce que vous n’entendrez probablement pas ? Une explication succincte et factuelle de ce qu’impliquerait réellement le programme « Medicare for All » et de la manière dont il pourrait vous affecter.

C’est un sujet qui est particulièrement pertinent en ce moment. En pleine élection présidentielle américaine de 2020, le programme « Medicare for All » est devenu un point de discorde essentiel dans les primaires du Parti démocrate. Des sénateurs Bernie Sanders et Elizabeth Warren, qui ont adopté le principe du paiement unique des soins de santé, à l’ancien vice-président Joe Biden et à la sénatrice Amy Klobuchar, qui ont adopté les réformes de l’Affordable Care Act (ACA), la meilleure façon d’améliorer les soins de santé aux États-Unis est une question qui divise les électeurs.

Il peut également devenir confus et difficile d’analyser les différences entre les différentes politiques afin d’évaluer l’impact qu’elles pourraient avoir sur votre vie quotidienne si elles étaient adoptées. L’autre question dans ce climat politique de division : L’un de ces plans sera-t-il mis en œuvre dans un Washington D.C. qui a été davantage défini par ses divisions partisanes et son inaction politique ?

Pour tenter de comprendre le concept de « Medicare for All » et l’impact des politiques actuelles sur l’approche américaine de la couverture santé, nous avons demandé à des experts de la santé de répondre à vos questions les plus urgentes.

Quoi est le plan global ?

L’une des plus grandes idées fausses sur l’assurance maladie pour tous est qu’il n’y a un proposition sur la table.

« En fait, il existe un certain nombre de propositions différentes », a expliqué Katie Keith, JD, MPH, membre du corps professoral du Center on Health Insurance Reforms de l’université de Georgetown.

« La plupart des gens ont tendance à penser aux propositions les plus ambitieuses de Medicare for All, qui sont décrites dans les projets de loi parrainés par le sénateur Bernie Sanders et la députée Pramila Jayapal. Mais il existe un certain nombre de propositions qui permettraient d’étendre le rôle des programmes publics dans les soins de santé », a-t-elle déclaré.

Bien que tous ces plans aient tendance à être regroupés, « il existe des différences essentielles entre les différentes options », a ajouté Keith, « et, comme nous le savons dans le domaine des soins de santé, les différences et les détails comptent vraiment ».

Selon la Kaiser Family Foundation, les projets de loi de Sanders et de Jayapal (S. 1129 et H.R. 1384, respectivement) présentent de nombreuses similitudes, telles que

  • des prestations complètes
  • taxe financée
  • un remplacement de toutes les assurances santé privées, ainsi que du programme Medicare actuel
  • l’inscription à vie
  • pas de primes
  • tous les prestataires agréés et certifiés par l’État qui satisfont aux normes admissibles peuvent présenter une demande

D’autres projets de loi donnent une tournure légèrement différente à l’assurance maladie à payeur unique. Par exemple, elles peuvent vous donner le droit de vous retirer du régime, de ne proposer ces soins qu’aux personnes qui ne remplissent pas les conditions requises pour bénéficier de Medicaid, ou de les rendre accessibles aux personnes âgées de 50 à 64 ans seulement.

En ce qui concerne l’actuelle primaire présidentielle démocrate, sur un terrain qui comptait initialement près de 30 candidats, le soutien à Medicare for All a constitué une sorte d’épreuve décisive pour savoir qui serait considéré comme « progressiste » à l’instar de Sanders et qui serait plus enclin à s’appuyer sur le système existant proposé par l’administration Obama.

Parmi les candidats restants dans le domaine démocrate, Warren est le seul candidat de premier plan qui accepte la mise en œuvre complète d’un plan d’assurance-maladie pour tous au cours d’un premier mandat hypothétique. En dehors de ce groupe de tête, la représentante Tulsi Gabbard, députée d’Hawaii, est également favorable à une approche « Medicare for All ».

Le plan de Warren a essentiellement les mêmes objectifs que le projet de loi de Sanders. Elle plaide pour une mise en place progressive de ce système. Au cours des 100 premiers jours de sa présidence, elle utiliserait les pouvoirs exécutifs pour maîtriser les coûts élevés des assurances et des médicaments tout en introduisant une voie permettant aux gens d’opter pour un système d’assurance maladie gouvernemental s’ils le souhaitent. Selon le site web de la campagne Warren, elle préconiserait, d’ici la fin de sa troisième année de mandat, l’adoption d’une législation pour une transition nationale complète vers un système d’assurance maladie pour tous.

Jusqu’à présent, au cours de ce cycle électoral, la manière dont ces plans seraient mis en œuvre a fait l’objet de controverses. Par exemple, d’autres candidats de premier plan pourraient ne pas plaider en faveur d’une politique rigoureuse de « Medicare for All » comme celle promue par Warren et Sanders. Au lieu de cela, cet autre groupe de candidats se concentre sur le renforcement et l’extension de la couverture fournie par l’ACA.

Anciennement South Bend, Indiana, le maire Pete Buttigieg a plaidé pour ce que sa campagne appelle « Medicare for All who want it », ajoutant une option publique à l’ACA. Selon le site web du candidat, cela signifie qu’une option d’assurance maladie publique soutenue par le gouvernement existerait parallèlement au choix de conserver son plan de santé privé.

Les autres principaux candidats soutiennent la possibilité de travailler à cet objectif. M. Biden fait campagne pour améliorer l’ACA, avec l’objectif potentiel d’une option publique à terme. Cette approche progressive est également partagée par la sénatrice du Minnesota Amy Klobuchar et l’ancien maire de New York Michael Bloomberg.

John McDonough, DrPH, MPA, professeur de pratique de santé publique au département de politique et de gestion de la santé de l’école de santé publique T.H. Chan de Harvard et directeur de la formation professionnelle continue, a déclaré que depuis que les discussions sur l’assurance maladie pour tous ont été présentées comme un « débat pour ou contre » par les analystes des médias et les handicapés politiques, l’atmosphère est devenue particulièrement controversée.

C’est quelque chose que McDonough connaît certainement, étant donné qu’il a déjà travaillé sur le développement et l’adoption de l’ACA en tant que conseiller principal sur la réforme de la santé nationale auprès du Comité du Sénat américain sur la santé, l’éducation, le travail et les pensions.

« Les autres questions sur la table dans les débats démocrates ne sont pas aussi faciles à analyser, ce qui contribue à expliquer l’importance de cette question liée à l’intérêt général pour la réforme du système de santé », a-t-il déclaré à Healthline.

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Comment, exactement, le système de santé pour tous fonctionnerait-il ?

En ce qui concerne les projets de loi actuellement sur la table, comme ceux de Sanders et Jayapal, « l’explication la plus simple est que ces projets de loi feraient passer les États-Unis de notre système de santé actuel à payeurs multiples à ce que l’on appelle un système à payeur unique », a expliqué Keith.

À l’heure actuelle, de nombreux groupes paient les soins de santé. Cela inclut les compagnies d’assurance maladie privées, les employeurs et le gouvernement, par le biais de programmes comme Medicare et Medicaid.

Le terme « payeur unique » est un terme générique qui désigne des approches multiples. En substance, le terme « payeur unique » signifie que vos impôts couvriraient les dépenses de santé de l’ensemble de la population, selon une définition du terme tirée du Journal of General Internal Medicine. L’objectif est de mettre en place un système de santé unique financé par l’État, comme c’est le cas au Canada, au Royaume-Uni et en Australie.

Actuellement, aux États-Unis, de nombreux groupes paient les soins de santé. Cela inclut les compagnies d’assurance maladie privées, les employeurs et le gouvernement, par le biais de programmes comme Medicare et Medicaid.

Le système que nous avons actuellement place le système de santé américain sur une île à part, loin de ses pairs sur la scène mondiale.

Par exemple, le Fonds du Commonwealth indique que les États-Unis se classent en dernière position « pour les mesures de qualité, d’efficacité, d’accès aux soins, d’équité et de capacité à mener une vie longue, saine et productive ». Ce chiffre est comparé à celui de six autres grands pays industrialisés : l’Australie, le Canada, l’Allemagne, les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande et le Royaume-Uni. Un autre honneur douteux pour les États-Unis ? Le système en place ici est de loin le plus cher.

« Dans le cadre de l’assurance maladie pour tous, nous n’aurions qu’une seule entité – dans ce cas, le gouvernement fédéral – qui paierait les soins de santé », a déclaré Keith. « Cela éliminerait en grande partie le rôle des compagnies d’assurance santé privées et des employeurs dans la fourniture de l’assurance santé et le paiement des soins de santé ».

Le programme Medicare actuel ne disparaîtrait pas exactement.

« Il serait également élargi pour couvrir tout le monde et comprendrait des prestations beaucoup plus solides (comme les soins de longue durée) qui ne sont pas (encore) couvertes par l’assurance maladie à l’heure actuelle », a déclaré Keith.

À quoi peuvent ressembler les frais à la charge de l’employeur pour différentes tranches de revenus ?

Malgré ce que certaines théories de conspiration en ligne mettent en garde, « sous les factures de Sanders et de Jayapal, il n’y aurait pratiquement pas de frais pour les dépenses liées aux soins de santé », a déclaré Keith. « Les projets de loi interdiraient les franchises, la coassurance, les co-paiements et les factures médicales surprises pour les services de santé et les articles couverts par l’assurance maladie pour tous ».

Vous devrez peut-être payer de votre poche des services qui ne sont pas couverts par le programme, « mais les avantages sont importants, il n’est donc pas certain que cela arrive souvent », a déclaré Keith.

Le projet de loi Jayapal interdit totalement tous le partage des coûts. Le projet de loi Sanders prévoit des frais très limités pouvant aller jusqu’à 200 dollars par an pour les médicaments sur ordonnance, mais cela ne s’applique pas aux personnes ou aux familles dont le revenu est inférieur à 200 % du seuil de pauvreté fédéral.

D’autres propositions, telles que la loi sur l’assurance maladie pour l’Amérique (Medicare for America Act from Reps). Rosa DeLauro (D-Conn.) et Jan Schakowsky (D-Ill.), réduiraient à zéro les frais à la charge des personnes à faible revenu, mais les personnes à revenu élevé paieraient davantage : jusqu’à 3 500 dollars de frais annuels à la charge des particuliers ou 5 000 dollars à la charge des familles.

une assurance maladie pour tous

Pourrez-vous garder votre médecin ?

C’est un point de friction pour beaucoup de gens – et pourquoi pas ? Il peut falloir du temps pour trouver un médecin en qui vous avez confiance, et une fois que vous l’avez trouvé, vous ne voulez pas abandonner cette relation.

La bonne nouvelle est que « les projets de loi de l’assurance maladie pour tous s’appuient généralement sur le système actuel des prestataires, de sorte que les médecins et les hôpitaux qui acceptent déjà l’assurance maladie pourraient probablement continuer à le faire », a déclaré Keith.

Ce qui n’est pas encore clair, c’est si tous les prestataires choisissez de participer au programme puisqu’ils ne seront pas tenus de le faire pour l’instant.

Les factures comprennent une option de « paiement privé » où les prestataires et les individus pourraient trouver leur propre arrangement pour payer les soins de santé, mais cela serait en dehors du programme Medicare for All, et ils devraient suivre certaines exigences avant de le faire », a expliqué Keith.

L’assurance privée sera-t-elle toujours disponible ?

Ni les projets de loi Sanders et Jayapal, ni les propositions comme celle de Warren, ne permettraient à l’assurance maladie privée de fonctionner comme elle le fait actuellement.

En fait, les projets de loi Sanders et Jayapal actuels « interdiraient aux employeurs et aux compagnies d’assurance d’offrir une assurance couvrant les mêmes prestations que celles qui seraient fournies dans le cadre du programme Medicare for All », a déclaré Keith. « En d’autres termes, les assureurs ne pourraient pas offrir une couverture qui ferait double emploi avec les prestations et les services du programme Medicare for All ».

Si l’on considère qu’en 2018, le coût moyen des soins de santé familiaux dispensés par l’employeur a augmenté de 5 % pour atteindre près de 20 000 dollars par an, ce n’est peut-être pas une mauvaise chose.

Le nombre d’Américains sans assurance maladie a également augmenté en 2018 pour atteindre 27,5 millions de personnes, selon un rapport publié en septembre par le Bureau américain du recensement. C’est la première augmentation du nombre de personnes non assurées depuis l’entrée en vigueur de l’ACA en 2013.

Une option « Medicare for All » pourrait permettre de couvrir un nombre important de personnes qui ne peuvent actuellement pas se payer des soins de santé dans le cadre du système actuel.

Dans sa proposition « Medicare for All who want it », M. Buttigieg affirme que la coexistence d’une option publique avec des assureurs privés obligerait les grandes compagnies d’assurance à « se concurrencer sur les prix et à réduire les coûts ».

Cela a suscité des questions de la part des critiques de l’approche de Buttigieg, qui disent que si l’on permet au secteur des assurances actuel de fonctionner comme avant, il n’y a pas vraiment de « réforme » en cours. Wendell Potter, ancien cadre de l’assurance devenu médecin pour la défense de tous, a récemment examiné cette question sur un fil de discussion populaire de Twitter, en écrivant : « Cela va faire frémir mes anciens copains du secteur de l’assurance, car le plan de Pete préserve le système même qui leur permet de réaliser d’énormes profits tout en faisant faillite et en tuant des millions de personnes.

Les conditions préexistantes seront-elles couvertes ?

Oui. En vertu de la loi sur les soins abordables, un assureur maladie ne peut pas refuser de vous couvrir en raison d’un problème de santé que vous avez déjà. Cela inclut le cancer, le diabète, l’asthme et même l’hypertension artérielle.

Avant l’ACA, les assureurs privés étaient autorisés à refuser des membres potentiels, à facturer des primes plus élevées ou à limiter les prestations en fonction de vos antécédents médicaux.

Les régimes d’assurance maladie pour tous fonctionneront de la même manière que l’ACA.

L’assurance maladie pour tous va-t-elle résoudre tous les problèmes de notre système de santé ?

La réponse honnête, bien qu’un peu insatisfaisante à ce stade, est « ça dépend », a déclaré Keith.

« Ce serait un tout nouveau programme, très ambitieux, qui nécessiterait de nombreux changements dans la façon dont les soins de santé sont payés aux États-Unis. Il est probable qu’il y aura au moins quelques conséquences involontaires et d’autres coûts sous la forme d’une augmentation des taxes, du moins pour certaines personnes », a-t-elle déclaré.

Mais si les factures fonctionnent aussi bien dans la vie réelle que sur le papier ? « Les gens seraient protégés contre les dépenses personnelles comme les coûts élevés des ordonnances et les factures d’hôpital surprises », a déclaré Keith.

Disons que l’assurance maladie pour tous existe. Comment la transition se ferait-elle ?

Cela dépend de la manière dont on adopte un modèle perturbateur, a déclaré Alan Weil, JD, député provincial, rédacteur en chef de Health Affairs, une revue de réflexion et de recherche sur les politiques de santé.

« Si nous éliminons littéralement toutes les assurances privées et donnons à chacun une carte d’assurance-maladie, cela serait probablement mis en œuvre par tranches d’âge », a déclaré M. Weil.

Les gens auraient quelques années pour faire la transition, et une fois que ce serait votre tour, « vous passeriez de la couverture privée à ce régime », a déclaré M. Weil. « Parce que la grande majorité des prestataires prennent l’assurance maladie maintenant, conceptuellement, ce n’est pas si compliqué ».

Bien que le programme Medicare actuel le soit vraiment. Bien qu’il couvre les coûts de base, de nombreuses personnes paient encore un supplément pour Medicare Advantage, qui est similaire à un plan d’assurance santé privé.

Si les législateurs décident de conserver cette possibilité, l’inscription ouverte sera nécessaire.

« On ne vous envoie pas seulement une carte, mais vous pourriez aussi avoir le choix entre cinq plans », a déclaré M. Weil. « Préservez cette option et cela offre une couche de complexité ».

Les architectes d’un système de santé à payeur unique devront également modifier le système de santé afin de l’adapter aux personnes qui n’ont pas seulement 65 ans ou plus.

« Il faudrait trouver des codes de facturation et des taux de paiement et inscrire un tas de pédiatres et de prestataires qui ne sont pas actuellement impliqués dans le système de santé », a noté M. Weil. « Il y a beaucoup de choses qui devraient se passer en coulisses. »

une assurance maladie pour tous

Comment sera financé le programme « Medicare for All » ?

Les détails varient un peu d’un plan à l’autre. Dans le projet de loi de Jayapal, par exemple, l’assurance maladie pour tous serait financée par le gouvernement fédéral, en utilisant l’argent qui autrement irait à Medicare, Medicaid, et d’autres programmes fédéraux qui paient pour les services de santé.

Mais au fond, le financement de tous les plans se résume aux impôts.

Ce n’est peut-être pas aussi terrible qu’il n’y paraît.

Après tout, « vous ne paierez pas de primes (d’assurance maladie) », a souligné M. Weil.

Bien que vous puissiez dire dès à présent que votre employeur paie une partie de vos prestations de santé, « les économistes diraient que cela sort de votre poche », a déclaré M. Weil. « Vous payez également les co-paiements et les franchises de votre bureau ».

Avec les propositions de l’initiative « Medicare for All », une partie de l’argent que vous versez actuellement pour l’assurance maladie serait transférée aux impôts.

La qualité des soins va-t-elle diminuer ?

« La réponse rhétorique à l’assurance maladie à payeur unique est qu’il s’agit de soins de santé contrôlés par le gouvernement. Elle est ensuite utilisée pour faire valoir que le gouvernement prendrait des décisions importantes sur les soins que vous recevez et que vous ne recevez pas, et sur les personnes que vous voyez », a déclaré M. Weil.

Mais l’assurance maladie pour tous pourrait en fait vous donner plus de choix qu’une assurance privée.

« Avec l’assurance maladie, vous pouvez aller voir n’importe quel médecin », a déclaré M. Weil. « J’ai une assurance privée et j’ai beaucoup plus de restrictions quant aux personnes que je vois. »

Quelle est la probabilité que le programme « Medicare for All » soit mis en place ?

Probablement, mais pas de sitôt, devine Weil.

« Je pense que notre pays est divisé politiquement à bien des égards », a-t-il expliqué. « Je ne vois pas notre processus politique capable de métaboliser le changement à cette échelle. »

De plus, les prestataires de soins de santé, les législateurs, les décideurs politiques et les assureurs essaient toujours de comprendre ce que ce changement signifierait.

De l’autre côté de l’optimisme, M. McDonough souligne que l’assurance maladie pour tous devrait accomplir ce qui semble être une tâche herculéenne dans le monde d’aujourd’hui – faire passer un Congrès américain divisé.

De son point de vue, M. McDonough a déclaré que « financièrement et administrativement, l’objectif de l’assurance-maladie pour tous pourrait être atteint, tout en reconnaissant qu’il est certain qu’il y aura des perturbations et une confusion importantes ».

En examinant l’actuelle feuille de route pour la réforme des soins de santé, quelle qu’elle soit, M. McDonough a déclaré qu’à moins que les démocrates ne contrôlent le Sénat avec au moins 60 voix, « l’assurance maladie pour tous ne serait pas réalisable en 2021, même avec un président Sanders ».

« En ce moment, selon un sondage non partisan, les chances que les démocrates conservent une majorité au Sénat américain sont inférieures à 50 % », a-t-il ajouté.

Lorsque les citoyens sont interrogés sur le sujet, ils conviennent que le concept d’assurance-maladie pour tous sonne bien, a déclaré M. Weil. « Mais quand on commence à parler de perturbation de la couverture et de la possibilité d’une augmentation des impôts, le soutien des gens commence à s’affaiblir », a-t-il dit.

Un sondage de suivi de la Kaiser Family Foundation publié en novembre 2019 montre que la perception du public à l’égard de Medicare for All change en fonction des détails qu’il entend. Par exemple, 53 % des adultes sont favorables à Medicare for All et 65 % sont favorables à une option publique. Chez les démocrates, en particulier, 88 % sont favorables à une option publique, tandis que 77 % souhaitent un système complet de santé pour tous. Lorsqu’on y regarde de plus près, les attitudes à l’égard de la réforme de la santé se compliquent.

Quand on dit que l’assurance maladie pour tous exige plus d’impôts, mais qu’elle élimine quand même les frais et les primes, la favorabilité tombe à moins de la moitié, soit 48 % des adultes dans l’ensemble. Elle tombe également à 47 % lorsqu’elle est décrite comme une augmentation des impôts mais une diminution des coûts globaux des soins de santé. Bien que l’on ait de plus en plus le sentiment que notre système de santé actuel n’est pas viable, « on apprend à naviguer avec ce que l’on a », a ajouté M. Weil.

En d’autres termes, vous pouvez mépriser votre assurance maladie, mais au moins vous comprenez à quel point c’est terrible.

M. Weil pense qu’il est probable que des « éléments de pression » commenceront à rendre le débat sur l’assurance maladie pour tous moins pertinent. Les systèmes de santé continueront à fusionner et à racheter des centres de soins aigus, par exemple. Les prix vont continuer à augmenter.

L’indignation du public peut obliger le gouvernement à intervenir et à réglementer le système de santé au fil du temps.

« Et une fois que vous avez un secteur consolidé et réglementé, ce n’est pas si différent d’un secteur à payeur unique », a-t-il souligné.

Et il se peut qu’elle ne soit pas aussi différente que vous le craigniez – et bien meilleure pour votre santé (et votre portefeuille) – que vous l’espériez.

Rapport complémentaire de Brian Mastroianni

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